Sostenibilidad del sistema sanitario español

Desde hace unos meses y especialmente al hilo de la crisis económica se ha abierto un debate en nuestro país sobre la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario. El debate está muy mediatizado por los intereses económicos en juego y resulta poco inteligible

si tenemos en cuenta que nuestro gasto sanitario se encuentra por debajo de la media de la OCDE (313 euros per capita y 0,5% sobre el PIB) y muy lejos de los países que lo encabezan, siendo además de los menores si nos fijamos solo en los países mas desarrollados (es decir si excluimos a México y Turquía). Por otro lado conviene tener en cuenta que el crecimiento anual del gasto sanitario en España en los últimos 10 años se situó en el 2,7% (promedio de la OCDE, 4,5%) y que en la curva que relaciona la esperanza de vida con el gasto sanitario la primera se sitúa por encima del lugar que nos correspondería, es decir nuestro gasto sanitario es muy eficiente al menos considerando como resultado la esperanza de vida de la población.

También llama la atención que se propugnen por algunas fuentes, e incluso por algunos políticos, medidas como el copago que, precisamente, son preponderantes en los países con mayor gasto sanitario y peores resultados en salud, y que todos los estudios señalan que tienen un impacto muy negativo sobre la equidad y que penalizan a las personas mas pobres y mas enfermas, y más aún que esto se haga en medio de una crisis en la que hay mas de 4 millones de parados, que no se prevé que dejen de serlo a corto plazo, y unas pensiones que en muchos casos están en el limite de la supervivencia. Sin embargo los problemas de nuestro sistema sanitario son claros y sobradamente conocidos: un gasto farmacéutico muy elevado (en torno al 30% porque no se conoce con certeza ya que las comunidades autónomas no hacen público el gasto hospitalario, que es el que mas crece), una creciente privatización que hipoteca a las administraciones públicas durante periodos muy largos de tiempo con costes muy por encima de los del sistema público, la sobreutilización tecnológica que es un rasgo común a la mayoría de los países desarrollados, aparte de una gran descoordinación en sus actuaciones y falta de objetivos de salud de todo el sistema sanitario. Por eso los avances en el mantenimiento y mejora de la sanidad pública deberían de ir en los siguientes aspectos:

1.- Información y transparencia: Desde el sistema nacional de salud se debe de

mantener una información homogénea y transparente hacia los ciudadanos, sobre el

funcionamiento de los servicios sanitarios. Los servicios públicos los pagamos todos y

tenemos derecho a conocer una información detallada sobre su funcionamiento.

2.- Financiación adecuada: El sistema nacional de salud necesita una financiación

acorde con sus compromisos con la población y con las necesidades de esta, y debe de

ser una financiación finalista que garantice que los fondos que se destinan la sanidad ,

se destinen realmente a dichos fines.

3.- Políticas comunes y coordinadas: En todo el sistema nacional de salud es

necesario que se elabore y se ejecuten políticas comunes para evitar la discriminación

de algunos colectivos y la diferencia de prestaciones según que comunidad autónoma.

Para ello seria imprescindible la elaboración de un Plan Integrado de Salud.

4.- No a las privatizaciones: Hay que definir con claridad del modelo público de

sanidad y paralizar el desvío masivo de fondos públicos y las concesiones a la empresa

privada.

5.- Control del gasto farmacéutico: Se deben establecer mecanismos para un

mejor control del gasto en farmacia, a través de elementos como los sistemas de

información independientes y de calidad a los profesionales, el incremento en la

utilización de medicamentos genéricos, y el control de la industria farmacéutica y sus

influencias sobre los profesionales sanitarios.

6.- Evaluación de la utilización de la tecnología: El sistema debe apostar por

mantener el nivel de referencia técnico de los centros sanitarios públicos mediante una

política continuada y sostenible de adquisiciones de alta tecnología.

7.- Política de personal: Hay que desarrollar una política que implique más al

personal en el propio sistema para que se sienta identificado y comprometido en el

sistema de salud, con estrategias como:

- Dedicación exclusiva, para evitar colusiones entre lo público y lo privado

- Desarrollo de formación postgraduada troncal de los especialistas.

- Incremento del número de profesionales de enfermería, adecuando sus competencias profesionales.

- Desarrollo de las especialidades de enfermería.

- Profesionalización de la gestión sanitaria.

- Desarrollo de carrera profesional.

- Asegurar la independencia, cualificación y profesionalidad de los cargos intermedios.

- Implementar medidas para el desarrollo de la calidad y excelencia entre los profesionales sanitarios.

Estas son medidas para desarrollar el carácter de excelencia de nuestra sanidad pública, para desarrollar sus potencialidades y para mejorar su eficiencia porque tal y como están las cosas parece que el mayor riesgo para la sostenibilidad del sistema nacional de salud esta en quienes se empeñan en impulsar medidas que van contra sus valores esenciales: accesibilidad, gratuidad en el momento del uso y excelencia clínica.

Por qué no es sostenible nuestro sistema sanitario

El sistema sanitario español presenta, en apariencia, una buena salud. Es un referente internacional por su universalidad, nivel de acceso, calidad y nivel de costes comparado con otros países desarrollados (coste de los más bajos de UE-15 en términos de gasto total sobre PIB y de gasto per cápita). Además, es uno de los principales sectores productivos de la economía española. Tan sólo el sector público supone más de un 5% del PIB, emplea a más de 1 millón de personas y gestiona un presupuesto de casi 60.000 millones de euros, cantidad similar al total del gasto público en países como Irlanda o Portugal. Sin embargo, la mayor parte de los agentes implicados piensa que se encuentra en un momento crítico: pocos dudan que bajo el modelo actual, el sistema sanitario no es sostenible ni a corto ni a medio plazo. A corto plazo, la situación financiera del sistema es muy complicada. El déficit de financiación acumulado por la sanidad entre 2003 y 2007 supuso unos 11.000 millones de euros (un 20% del presupuesto total de sanidad en 2007). Para 2009, las CCAA esperan que el gasto real supere su presupuesto en un 10%-15%, cifra que podría doblarse en 2010.

A medio plazo, más allá de los aspectos financieros, la calidad y la equidad del sistema también se resentirán si no se introducen cambios estructurales al sistema. En 10 años, el gasto sanitario podría duplicarse. En 2020, el 50% del gasto público de las CCAA se destinará a la sanidad. En términos más prácticos, cada español deberá trabajar al menos 30 días al año para cubrir el coste del sistema sanitario público.

Esta situación de colapso virtual del sistema sanitario vendría motivada básicamente por dos factores:

1- Incremento imparable de la demanda de servicios sanitarios.

En diez años, 1 de cada 5 españoles tendrá más de 65 años, es decir, más de 10 millones de personas tendrán un coste sanitario entre 4 y 12 veces superior al del resto de la población. Además, 6 de cada 10 españoles padecerán una enfermedad crónica, incrementándose significativamente los recursos destinados a estos pacientes, que suman actualmente más del 70% del total del gasto sanitario. Por otra parte, los nuevos tratamientos y tecnologías (avances en genética molecular, medicina personalizada, etc.) servirán de mayor estímulo a la demanda, al hacer posibles nuevas intervenciones y tratamientos.

2- Insuficiencia de los recursos sanitarios bajo el actual modelo de productividad: la saturación hoy es ya muy alta.

En atención primaria, los pacientes son asignados con un promedio de aproximadamente 6,5 minutos al médico de familia, las tasas de ocupación en los hospitales públicos superan el 80% y las listas de espera siguen siendo la asignatura pendiente de la Sanidad. Con los niveles de productividad actuales, en 10 años podrían faltar entre 15.000 y 20.000 médicos, especialmente en atención primaria y pediatría. Por otra parte, los costes de los tratamientos se dispararán en los próximos años alcanzando niveles muy superiores a los presentes. Por ejemplo, se estima que los costes por paciente y año de tratamiento oncológico pasarán de los actuales 20.000-50.000 a los 70.000 euros aproximadamente.

En definitiva, nos enfrentamos a un problema real y grave de sostenibilidad del sistema y de preservación de los principios sobre los que se basa. Su solución no puede limitarse al ámbito económico. Es seguro que parte de la solución incluya a futuro un aumento de los recursos públicos y privados destinados a sanidad, pero también es necesario asegurar una correcta utilización de los mismos por parte de todos. La oportunidad es considerable y es necesario comenzar a capturarla desde este momento.

En este sentido, los datos indican que una de las claves para asegurar la sostenibilidad del sistema es aumentar la responsabilidad de sus principales agentes: usuarios, profesionales y gestores.

3- Los usuarios deben adquirir una mayor conciencia sobre su propia salud y sobre el uso que hacen del sistema.

Los datos ilustran el uso excesivo que hacemos del sistema sanitario. En 2006 un español acudía al médico más de 8 veces al año, un 40% más que el promedio del UE-15. Y muchas de estas visitas son innecesarias desde un punto de vista médico; se estima que 1 de cada 3 visitas al médico de familia podría ser innecesaria, y que entre un 30% y un 80% de las visitas de urgencia podrían no ser urgentes. En total, más de 80 millones de visitas al año podrían evitarse. El gasto farmacéutico per cápita en España es también un 40% superior al de países como Bélgica, Dinamarca, Reino Unido o Portugal. Además, el 70% de las recetas se concentra en un 20% de la población, exenta de pago (pensionistas).

A título de comparación, este mismo segmento de edad en sistemas donde se debe contribuir con un 30% del coste (por ejemplo, MUFACE), consume un 40% menos. Además, suspendemos en ser responsables de nuestra propia salud: somos el segundo país de Europa en número de fumadores y el cuarto en número de personas con sobrepeso (el 50% de la población).

4- Los profesionales deben ser los catalizadores del cambio y ayudar a lograr un mayor equilibro entre los objetivos de calidad y eficiencia del sistema.

Ésta es la pieza clave del sistema. Sin el compromiso de los profesionales, cualquier cambio fracasará. Y partimos de una situación en la que la mitad de los médicos no se sienten bien valorados, y muchos de ellos están en condiciones precarias. Los médicos son el grupo profesional, científico y cualificado con porcentaje más elevado de trabajadores con contratos temporales (10,5% frente al resto de sectores con una distribución entre 0,3%-3,3%, en 2005). Por otro lado, no siempre se observa un uso eficiente de los recursos. Por ejemplo, las diferencias regionales en cuanto a pruebas diagnósticas es de hasta 3 veces para TACs, de hasta 5 para resonancias magnéticas y de más de 7 para mamografías. La variabilidad de resultados clínicos es una realidad tanto entre regiones como dentro de una misma región.

5-Los gestores y administradores del sistema tienen que asegurar la utilización más eficiente y equitativa de los recursos públicos a su disposición.

Para muchas CCAA la sanidad pública es su mayor "empresa" tanto en número de trabajadores como en presupuesto de gasto. En consecuencia, deberían incorporar las mejores prácticas de otros sectores productivos y adaptarlas a las especificidades del sector sanitario (transparencia en los resultados, incentivos a los proveedores, uso de sistemas de información, etc.). Como muestra del potencial de mejora, la productividad en los hospitales públicos apenas ha mejorado desde 1995. A pesar de los avances en la tecnología, el crecimiento de la actividad se ha producido fundamentalmente gracias a aumentos en la plantilla. La variabilidad en la productividad es también muy elevada (hasta un 100% de diferencia entre regiones).

La responsabilidad de los gestores debe extenderse más allá del control de resultados para asumir un rol más activo en aspectos como la introducción de productos sanitarios y nuevos tratamientos bajo una óptica de coste-beneficio, el aprovechamiento efectivo de tecnologías de la información o la búsqueda de nuevas formas de colaboración con el sector privado (en la línea de las iniciativas impulsadas en países de nuestro entorno).

En definitiva, el sistema sanitario se encuentra ante su "momento de la verdad".

inyectar más recursos y posponer el problema unos años. O bien, por abordarlo de una vez, con todas sus consecuencias.